| Fecha de Registro: |
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| Nombre del Sistema: |
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| Finalidad o uso previsto: |
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| Fecha de inicio del Sistema: |
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| Unidad Administrativa responsable: |
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| Normatividad aplicable: |
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Responsable de la base de datos personales: Servidor público que tiene bajo su resguardo la base de datos personales.
| Nombre: |
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| Cargo Administrativo: |
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| Calle: |
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| Número: |
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| Interior: |
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| Colonia: |
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| Código Postal: |
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| Municipio: |
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| Ciudad: |
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| Correo electrónico: |
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| Teléfono: |
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| Fax (Opcional): |
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Encargado: Persona física o jurídica, pública o privada, ajena a la organización del responsable, que sola o conjuntamente con otras, trata datos personales por cuenta del responsable.
| Nombre Usuario |
Calle |
Número |
Interior |
Colonia |
Código Postal |
Municipio |
Ciudad |
Denominación acto jurídico |
Finalidad permitida |
Vigencia del acto jurídico |
Naturaleza de los datos personales contenidos en el sistema
| Categoría |
Tipo de Datos |
Origen |
Grupo de personas origen |
Forma de Recolección |
Medio de Actualización |
Tratamiento |
Destino de los datos y personas físicas o morales a las que pueden ser transmitidos
| Tipo Destinatario |
Destinatario |
Tipos de datos transferidos |
Finalidad genérica de la transmisión |
Fundamento legal |
Sistemas con los que se interrelaciona
| Relación con otros sistemas |
Finalidad de la interrelación |
Tiempo de conservación de los datos personales contenidos en el sistema
| Tiempo de conservación en el archivo de trámite: |
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| Tiempo de conservación en el archivo de concentración: |
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| Se contempla la transferencia de la información contenida en el sistema al archivo histórico: |
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Niveles de seguridad
| Nivel de seguridad utilizado para resguardar los datos contenidos en el sistema: |
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